4세대 실손보험 할증의 오해와 진실

4세대 실손보험을 가입하신 분이나 4세대 실손보험으로 전환을 고려하는 분들은 치료를 많이 받으면 보험료가 오른다는 소문에 걱정하는 분들이 많습니다. 특히, MRI 촬영을 앞두고 있거나 도수치료를 주기적으로 받는 분들은 보험료 할증이 무서워 병원에 가고 싶어도 발이 떨어지지 않는 상황입니다. 이번에는 4세대 실손보험의 장·단점부터 할증의 진실까지 한번 파헤쳐 보도록 하겠습니다.

1. 급여와 비급여 무엇이 다른가

4세대 실손보험의 할증에 대해 이해하려면 병원비 세부 내역의 급여 항목과 비급여 항목을 먼저 알아야 합니다. 저희가 두려워하는 할증은 비급여 항목에 대해서만 고려되기 때문입니다.

급여 항목 : 국가에서 건강보험을 적용하여 일부 비용을 지원해주는 항목 (진찰료, 검사비, 약값 등)
- 특징 : 급여 항목에 대한 치료비는 할증이 없음
비급여 항목 : 국가에서 건강보험 적용이 안되어 환자가 진료비 전액을 부담해야 하는 항목 (MRI, 도수치료, 비급여 주사 등)
- 특징 : 4세대 실손보험 비급여 차등제 적용

2. 4세대 실손보험의 핵심은 비급여 차등제

가입한 분들이 가장 궁금해 하는 항목이 바로 비급여 차등제입니다. 비급여 차등제는 비급여 항목의 보험료를 얼마나 보상받았느냐가 중요하며 갱신 시 아래 표와 같이 유지, 할인 또는 할증이 적용됩니다.

비급여 차등제 5단계

구분	직전 1년간 비급여 보험금 지급액	할인율 / 할증율
1단계 (할인)	없음 (0원)	보험료 5% 할인
2단계 (유지)	0원 초과 ~ 100만원 미만	유지
3단계 (할증)	100만원 이상 ~ 150만원 미만	+100% 할증
4단계 (할증)	150만원 이상 ~ 300만원 미만	+200% 할증
5단계 (할증)	300만원 이상	+300% 할증

만약, 직년 1년간 MRI, 도수치료 등으로 보상받은 보험금이 100만원 미만이라면 보험료는 1원도 오르지 않고 유지됩니다. 너무 건강해서 비급여 치료를 받지 않았다면 되려 할인(5%)을 받게 됩니다. 보험료 할증은 병원에서 비급여 항목 치료를 많이 받는 몇몇 수혜자에게 해당되는 이야기이기 때문에 크게 걱정하지 않아도 됩니다.

3. 4세대 실손보험 장점과 단점

① 장점 : 적은 보험료와 개개인 할증(할인) 적용

압도적으로 저렴한 보험료 : 기존 1~3세대 실손보험보다 저렴합니다. 매달 나가는 고정비가 부담인 분들에게 적합합니다.
무사고 할인 제도 : 지난 2년 동안 비급여 항목의 보험금을 한번도 청구하지 않았다면 무사고 할인 10%이 적용됩니다. 이렇게 되면, 직전 1년에도 비급여 항목의 보험금을 청구하지 않았으므로 비급여 차등제에 의해 추가 할인 5%가 적용되어 총 15% 할인을 받을 수 있습니다.
합리적인 보험금 : 기존 1~3세대 실손보험의 보험료가 오르는 이유는 가입자들이 납부한 보험료보다 수령한 보험금이 더 많기 때문입니다. 하지만, 4세대 실손보험은 비급여 차등제에 의해 개개인 할증 또는 할인이 적용되어 전보다 합리적인 보험금이 청구됩니다.

② 단점 : 병원을 다녀 올 때마다 느껴지는 심리적 부담

높아진 자기부담금 : 기존 1~3세대 실손보험과 비교하면 높은 수준인 자기부담금 (급여 20%, 비급여 30%)
짧아진 재가입 주기 : 3세대 실손보험은 재가입 주기가 15년으로 비교적 길었지만, 4세대 재가입 주기는 5년으로 짧아졌습니다. 재가입 주기가 짧아졌다 함은 5년마다 갱신 때마다 당시의 보장 내용으로 계약이 이뤄진다는 것을 의미합니다. 가입자 입장에서는 지금 누리고 있는 혜택이 줄어들 가능성이 높으니 재가입 주기가 짧아 지는 것은 반가운 소리가 아닙니다.

4. 보험료 할증 예외 대상

4세대 실손보험에서 할증을 적용하지 않는 대상은 다음과 같습니다.

중증질환자 : 뇌혈관질환, 심장질환, 암, 희귀난치성질환 등으로 산정특례 대상인 분
노인성 질환 : 스스로 일상생활이 불가능한 정도의 치매, 거동이 불편 환자로 장기요양보험 1~2등급 판정자
필수 치료 : 국민건강보험법상 급여 항목으로 인정되는 필수적인 치료

5. 4세대 실손보험 굳이 추천하자면

병원 갈 일이 없는 건강한 사람 : 선천적으로 건강해서 실손보험료를 기부한다는 생각이 드는 사람
보험료가 부담이 되는 사람 : 1, 2세대 보험료 상승률이 부담스러워, 보장을 조금 줄더라도 매달 고정적인 금액을 줄이고 싶어하는 사람
사회초년생 : 병원에 잘 가지 않을 정도로 건강하고, 들어갈 돈이 많은 사회초년생은 실손보험을 안드는 것보다는 4세대 실손보험처럼 저렴한 상품에 가입하여 미래를 대비

마무리하며

4세대 실손보험이 좋지 않다는 소문이 많습니다만, 생각보다 합리적이라고도 생각합니다. 보험사의 손해율로 모든 가입자에게 보험료를 상승시키는 것보다 개개인에게 할증을 적용하는 것이 가입자 입장에서는 보험료에 대한 납득이 되기 쉽습니다. 하지만, 기존 1~3세대 실손보험 가입자들은 굳이 4세대로 변경할 이유가 없어보입니다. 4세대 실손보험에 비해 자기부담금이 낮고 비급여 차등제도 없으니 금액 부담 없이 치료받기에 더 좋으니 재가입 시점까지 유지하셔서 충분한 혜택을 보시기 바랍니다.